ANATOMIA DELLA VALVOLA MITRALE
La valvola mitrale è una delle 4 valvole cardiache, si trova tra l’atrio e il ventricolo sinistri del cuore. Il suo compito è di regolare il flusso sanguigno consentendo il suo percorso attraverso il cuore procedendo in un’unica direzione in senso anterogrado ed impedendo che torni indietro.
E’ così chiamata perché la sua forma ricorda il copricapo cerimoniale, la mitra, usata dai vescovi e dal papa.
Ha un diametro di ca 30 mm ed un orifizio di circa 4-6 cm2.
La valvola mitrale è composta da due membrane, costituite da tessuto connettivo e per questo molto resistenti, che si aprono e si chiudono ogni volta che c’è un battito del cuore. Essi sono: il lembo anteriore, più grande, posto in avanti e medialmente, ed il lembo posteriore, più piccolo, posto indietro e lateralmente.
La valvola mitralica in realtà, ha una struttura più complessa rispetto alle altre valvole. Rappresenta un’unità funzionale di cui fanno parte diverse componenti, incluse le strutture sottovalvolari e le porzioni del ventricolo sinistro, che ponendosi in rapporto con la valvola mitralica stessa vengono a costituire un’unica struttura sia dal punto di vista anatomo-funzionale che fisiopatologico, per cui è opportuno parlare di APPARATO VALVOLARE MITRALICO.
L’apparato valvolare mitralico è composto da:
- Anulus;
- Lembi (anteriore e posteriore);
- Corde tendinee;
- Muscoli papillari;
- Ventricolo sinistro.
I margini dei due lembi sono collegati ai muscoli papillari attraverso filamenti di tessuto connettivo, le corde tendinee, azionati dal flusso del sangue e dalle fasi cardiache e agiscono in modo tale che il sangue non possa tornare indietro nel suo percorso.
VALVULOPATIA MITRALICA
Con il termine di valvulopatia mitralica si intende un ampio spettro di patologie che interessano questa valvola e che hanno come risultato un malfunzionamento della valvola stessa. La valvola mitralica non funziona più correttamente quando perde la possibilità di aprirsi e/o di chiudersi completamente.
Due sono i meccanismi con cui può presentarsi: Stenosi e Insufficienza.
STENOSI MITRALICA
Restringimento dell’area valvolare che porta ad una riduzione della quantità di sangue che passa dall’atrio al ventricolo sinistro. La valvola non si apre più in maniera completa ma con una difficoltà più o meno evidente a seconda della gravità.
Questo porta ad un aumento della pressione nell’atrio sinistro, meccanismo compensatorio messo in atto per permettere il passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo sinistro. Ne conseguono una serie di eventi a catena che culminano nello scompenso cardiaco fino ad arrivare a quadri più acuti eclatanti come edema polmonare e shock cardiogeno. Se non curata, la stenosi della valvola mitrale può quindi avere gravi conseguenze e mettere a rischio la vita.
CAUSE:
- MALATTIA REUMATICA: è la causa di gran lunga più frequente di stenosi mitralica; si tratta di una sindrome autoimmune che può essere scatenata da infezioni da Streptococco beta-emolitico di gruppo A. Questa affezione – sempre più rara nei Paesi industrializzati, ma ancora molto comune nei Paesi in via di sviluppo – può danneggiare i lembi della valvola mitrale provocandone l’ispessimento e la fusione.
- DIFETTO CONGENITO: può accadere che un bambino nasca con un restringimento della valvola mitrale e sviluppi una stenosi mitralica significativa nei primi anni di vita;
- DEGENERAZIONE SENILE: con l’avanzare dell’età, possono accumularsi depositi di calcio sui lembi valvolari e a livello dell’anello valvolare mitralico, provocandone rigidità e restringimento.
- ENDOCARDITE: infezione batterica che può colpire le valvole cardiache e danneggiarne la struttura.
SINTOMI:
La stenosi mitralica può essere asintomatica, sopratutto se il suo grado non è severo. La sintomatologia – che può insorgere o peggiorare improvvisamente – comprende:
- Stanchezza e facile faticabilità
- mancanza di respiro, meglio definita come fame d’aria, soprattutto sotto sforzo o quando ci si sdraia (rispettivamente dispnea ed ortopnea)
- Gonfiore ai piedi e alle caviglie (edemi declivi)
- Palpitazioni
- Frequenti infezioni respiratorie (es. bronchite)
- Tosse stizzosa
- Dolore toracico
INSUFFICIENZA MITRALICA
Incompleta chiusura della valvola mitrale con parziale ritorno di sangue (rigurgito) dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. La valvola, quindi, continua ad aprirsi in maniera corretta ma non si chiude come dovrebbe, con un grado diverso di gravità.
Anche nel caso dell’insufficienza mitralica, si mettono in moto una serie di eventi a catena che possono culminare con il tempo con lo scompenso cardiaco fino ad arrivare a quadri più acuti eclatanti come edema polmonare e shock cardiogeno. Ed anche in questo caso, se non trattate le forme gravi di questa valvulopatia, possono essere molto rischiose per la vita stessa.
FISIOPATOLOGIA E CAUSE
L’insufficienza mitralica può essere
- Primaria o secondaria
- Acuta o cronica
Si parla di insufficienza mitralica primaria quando c’è una patologia che interessa direttamente i lembi valvolari come le forme congenite di prolasso valvolare oppure alcune formule degenerative come patologie reumatiche, infettive o calcifiche, tipiche dell’anziano che possono danneggiare il tessuto valvolare.
Invece con il termine di insufficienza mitralica secondaria si indica la distorsione di una normale valvola dovuta alla dilatazione e compromissione del ventricolo sinistro e/o dell’anulus mitralico. Si osserva principalmente in pazienti che hanno avuto molti infarti o sono afflitti da cardiomiopatia dilatativa.
L’insufficienza mitralica acuta si verifica a seguito di una alterazione improvvisa della valvola stessa. Proprio ‘all’improvviso’, di conseguenza, una ingente quantità di sangue refluisce all’interno dell’atrio durante la fase di contrazione ventricolare.
Possibili cause di insufficienza mitralica acuta:
- Disfunzione o rottura ischemica di un muscolo papillare
- Endocardite infettiva con rottura delle corde tendinee
- Febbre reumatica acuta
- Rottura mixomatosa delle corde tendinee
- Dilatazione acuta del ventricolo sinistro dovuta a miocardite o a ischemia miocardica
- Disfunzione meccanica di una protesi valvolare mitralica
Al contrario, l’insufficienza della valvola mitrale cronica è causata da una alterazione nel tempo della valvola stessa.
Possibili cause di insufficienza mitralica cronica:
- Forme primarie (patologia intrinseca della valvola come abbiamo visto): più frequentemente dovuta al prolasso della valvola mitraleo alla malattia cardiaca reumatica. Cause meno comuni sono disturbi del tessuto connettivo, la schisi congenita della valvola mitrale, e la malattia cardiaca postattinica (post radioterapia).
- Forme secondarie : l’insufficienza ventricolare e la dilatazione dello stesso ventricolo spostano i muscoli papillari, legati ai lembi valvolari, impedendone la corretta chiusura. Questo meccanismo può essere secondario ad infarto miocardico(insufficienza mitralica ischemica cronica secondaria) o a malattia miocardica intrinseca (insufficienza mitralica non ischemica secondaria cronica).
SINTOMATOLOGIA DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA:
L’insufficienza mitralica può essere asintomatica o meno.
Sintomi di insufficienza mitralica acuta:
- Dispnea (mancanza d’aria)
- Affaticamento e debolezza
- Ortopnea (mancanza d’aria in posizione sdraiata)
- Palpitazioni
- Edema agli arti inferiori e poi diffuso
- Shock cardiogeno (manifestazione ultima dello scompenso cardiaco con alta mortalità)
Sintomi di insufficienza mitralica cronica:
Può anch’essa essere asintomatica o dare la stessa sintomatologia della forma acuta ma con insorgenza ed andamento più lenti. E’ una forma subdola che però può portare come la forma acuta a Shock cardiogeno e morte se non curata nei tempi giusti.
La stenosi e l’insufficienza mitralica possono anche coesistere (STENO-INSUFFICIENZA MITRALICA)
SI PUO’ FARE PREVENZIONE?
L’unica forma realmente prevenibile è quella reumatica. Importante è quindi il corretto trattamento antibiotico delle infezioni alla gola causate da streptococchi. Attualmente grazie all’impiego degli antibiotici, nei Paesi industrializzati la malattia reumatica è assai rara. Per il resto, si può fare prevenzione del rischio cardiovascolare globale e quindi delle forme di insufficienza mitralica secondarie a cardiopatia ischemica. Le altre cause, purtroppo, non sono prevenibili o modificabili.
DIAGNOSI
Per poter fare diagnosi di insufficienza mitralica il cardiologo di fiducia, durante la visita, effettuerà un attento esame obiettivo del paziente con auscultazione dei toni cardiaci e rilievo di eventuali soffi ed eseguirà esami diagnostici, come:
- Ecocardiografia, con visualizzazione diretta della valvola e del rigurgito (anche eventuale ecocardiografia transesofagea che può dare una migliore visuale)
- Elettrocardiogramma, dove si possono apprezzare segni secondari alla valvulopatia
Altri possibili esami diagnostici cui è possibile fare ricorso sono:
- radiografia del torace
- ECG da sforzo
- ecocardiogramma da sforzo
- cateterismo cardiaco
- risonanza magnetica cardiaca
- TC torace
- angiocardioscintigrafia
- esami di laboratorio con dosaggio di biomarcatori
Importante è il corretto FOLLOW UP di patologie mitraliche già diagnosticate con con controlli annuali per le forme lievi e semestrali per le forme moderate in assenza di compromissione ventricolare, essendo poi da considerare, altrimenti, l’intervento chirurgico.
TRATTAMENTO
Per trattare una valvulopatia nel modo migliore occorre una stretta collaborazione di più figure professionali:
- cardiologo,
- cardiochirurgo,
- radiologo,
- anestesista-rianimatore
Fondamentale è anche la figura del medico di medicina generale che segue il paziente più da vicino.
Nelle forme sintomatiche e con sovraccarico cardiaco, va impostata una terapia farmacologica con
- diuretici,
- ace-inibitori,
- antibiotici (in corso di infezioni),
- anti-coagulanti,
- anti-aritmici,
- vasodilatatori
Chirurgia
L’intervento chirurgico viene considerato, secondo le ultime linee guida, in pazienti anche asintomatici che abbiano segni di disfunzione ventricolare sinistra e/o dilatazione atriale sinistra e/o fibrillazione atriale.
È possibile una riparazione della valvola difettosa (sempre preferibile, laddove possibile), o la sostituzione della stessa con protesi.
Al giorno d’oggi esistono diverse tecniche di riparazione con tecniche mini-chirurgiche, come: rimodellamento della valvola con rimozione della parte di lembo difettosa/deformata, sostituzione delle corde tendinee valvolari, anuloplastica, ossia sutura attorno alla valvola di un anello rinforzante di supporto della porzione valvolare indebolita, commissurotomia , con tagli chirurgici della porzione dei lembi valvolari ispessiti, patch di tessuto, da applicare nella porzione di valvola danneggiata.
In altri casi è richiesto un intervento chirurgico di sostituzione della valvola cardiaca difettosa con una protesi valvolare. Esistono due tipi di protesi valvolari:
- meccaniche (realizzate in carbonio, con durata illimitata),
- biologiche (homograft, autograft polmonari e bioprotesi; si ricavano da pericardio di cadavere o animale (bovino, suino, equino) ed hanno tempo limitato (circa 10 anni)).
Un paziente con un impianto di sostituzione valvolare meccanica deve assumere a vita una terapia anticoagulante; nel caso di protesi biologiche l’anticoagulante a vita viene somministrato solo in casi particolari (come presenza di fibrillazione atriale) .
I dispositivi più diffusi impiantabili per via trans catetere sono formati da tessuto pericardico montato su uno stent metallico espandibile con palloncino o su uno stent auto espandibile con nitinolo.